第６号様式（第８条関係）
年 月 日 （実施機関名） 様
住所（所在地） 請求者 氏名（名称及び代表者氏名） 電話番号 注意 １ 太枠の中だけ記入してください。
２ □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。 開示請求に係る
保有個人情報が記録 されている行政情報の 名称又は内容
開示請求に係る保有個人情報 が記録されている行政情報を 作成し、又は取得した年度
年度
開示請求に係る 保有個人情報の区分
□保有特定個人情報（個人番号を含む保有個人情報）
□その他
求める開示の実施の方法 □閲覧 □写しの交付 □聴取 □視聴
□複写したものの交付
本人の状況等
（ 代 理 人 等 が 請 求 す る 場 合 に記入してくだ さい。）
本人の氏名
本人の住所
電話番号 本人に代わっ
て開示請求す る者の区分
□法定代理人（本人が □未成年者 □成年被後見人）
□疾病等により開示請求ができない本人の代理人
□任意代理人（保有特定個人情報の開示請求に限る。）
□相続人等
請求者の確認 □運転免許証 □旅券 □その他（ ）
代理人等の資格確認
□委任状 □印鑑登録証明書
□本人の運転免許証等の写し □本人の診断書
□戸籍謄本 □その他（ ） 備考
１ 請求者が本人である場合は、運転免許証その他の本人であることを確認できる書類を 職員に提示し、又は提出してください。
２ 請求者が代理人等である場合は、運転免許証その他の代理人等自身であることを確 認できる書類及び戸籍謄本その他の代理人等であることを証明する書類を職員に提示し、 又は提出してください。
